Araştırmacılar, 7 Ağustos 2020’de Kozhikode Havalimanı’nda (CCJ) 737-800 Boeing kazasında Pilot Hatası, Zayıf İletişim ve Çalışma Kültürünün, etken faktörler olduğunu ayrıntılı olarak tespit etti. 19 yolcu ve iki pilotun yaşamını kaybettiği kaza ile ilgili son kaza raporu, Uçak Kazaları Araştırma Bürosundan (AAIB) Hintli Araştırma Uzmanları, 12 Eylül 2021’de yayınladı.
Kumandalarda Uçan Pilot olarak Kaptan pilot görev yapmaktadır. Standart Harekat Usulleri dışında İstikrarsız yaklaşmaya devam ederken İkinci Pilotun ikazına rağmen iniş bölgesi ilerisine neredeyse pistin yarısına iniş tamamlanır, Uzmanlar ayrıca uçuş kontrollerini devralamamasını ve pas geçmeyi başlatmadığını belirttiler.
Araştırmacılar, mürettebatın arasındaki iletişim ve ekip çalışmasına atıfta bulunarak kazaya zayıf ekip kaynak yönetimi (CRM) ve havayolunun emniyet kültürünün önemli bir katkıda bulunduğunu ekledi. “Zayıf mürettebat kaynak yönetimine yol açan Air İndia Express’teki emniyet kültürü ve hakim kokpit gradyanı, İkinci pilotun kokpitte (bunu yapması gerektiğinde) kumandaları alacak kadar iddialı olmasını önleyerek AXB 1344 kazasına katkıda bulunan önemli bir faktör olduğunu vurguladılar.
184 yolcu ve altı mürettebatı taşıyan uçak, AXB 1344 seferi olarak Saat 10: 00’de DXB’den ayrıldı. CCJ’de Pist 28’e yapılan ilk yaklaşımda, Kaptan tarafındaki ön cam sileceği kısa süreli çalışmasını durdurdu. Bu durum yaklaşmanın iptal edilerek pas geçilmesine neden oldu. Kule, arzu ederlerse 10 pistine yaklaşma yapabileceklerini önerdi. AXB 1344 ekibi kabul etti, bununla birlikte, arka rüzgar bileşeni, kule tarafından bildirilenden çok daha şiddetliydi. Kaptan alçalma hattının(Glideslope) altına inerek yaklaşmaya devam ettiğinden aşırı düzeltme kumandasıyla bu sefer alçalma hattı üzerinde kalınır. İstikrarsız bir şekilde yapılan ikinci yaklaşmada uçak, şirket limiti olan 10 knots arka rüzgarına karşın 15 knot arka rüzgarı ve hafif yağışta 10 pistine iniş yaptı. Pistin uzunluğu 8858 ft olup uçak hemen hemen yarısına 4438ft’e teker koydu. Ayrıca thrust reverserlar hemen devreye konamadığı için yavaşlamada başarılı olunamadığı için pist dışına çıkılarak kaza meydana gelmiştir.
Kule tarafından 10 pisti önerildiğinde ekip rüzgar ve yağış durumunu hassas şekilde değerlendirseydi rüzgar istikamet ve şiddetinin Standart Harekat Usulleri kurallarına göre limit dışı olduğunu görecek ve bu piste yaklaşmayı kabul etmeyeceklerdi.
Raporda pilotlar için böylesi durumlarda doğru karar vermeyi sağlayacak simülatör eğitimi önerildi. Ayrıca, havayolundaki eğiticilerin, pratikte CRM ilkelerini kontrol etmek için rastgele gözlem uçuşları yapmaları gerektiğini söylediler. Raporda ayrıca Hindistan’ın havaalanları otoritesinin, değişken hava koşullarında arka rüzgar limitlerinin de göz önüne alınarak talimat vermelerini sağlayacak eğitimler planlanması önerildi.
Hiçbir uçuşta emniyetin önüne geçecek bir neden öne çıkmamalıdır. Standart harekat usulleri ve limitler tüm operasyon için bir emir niteliğinde olduğunu olup bilhassa kritik durumlarda asla dışına çıkılmamalıdır.
Sağlıklı Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza İnceleme Uzmanı
