10 Mart 2019 günü ET302 seferi için Addis Ababa Havalimanından kalkış sonrası araziye düşen B737-8 MAX uçağına ait kaza raporu 23 Aralık 2022 günü itibarı ile tamamlanarak ilgililerle paylaşılmış ve kısa süre önce medyada yer almıştır.
Bu konuda sitemizde 27 Aralık 2022 ve 8 Ocak 2023 günleri ilk açıklamalara bağlı olarak yayınlanan Nihai Kaza Raporu ve rapor için ABD Kaza Araştırma Birimi NTSB ve Fransız Kaza Araştırma Birim BAE’nin eksikliklere yönelik görüşlerini paylaşmıştım. İkinci yazımda henüz raporun aslına ulaşamadığım için detaylı değerlendirmeyi daha sonra yapabileceğimi yazmıştım. Nihayet rapora ulaşabildim ve konuya ilişkin özet değerlendirmemi ve ET302 Nihai Kaza Raporuna erişim adresini aşağıda bulacaksınız.
Nihai Kaza Raporu Etiyopya Kaza Araştırma Birimi(EAIB) tarafından Annex 13 gereklerine göre hazırlanmış oluphemen hemen tüm detayları içermektedir. Kaza esas sebebi tartışmasız eksiksiz olarak yer almıştır. Bununla beraber EAIB tarafından raporun hazırlanması esnasında girdi ve önerilerine baş vurdukları NTSB ve BAE birimlerince, rapora yönelik çekince ve önerileri olduğu bilgisi kısa süre önce medya ile paylaşıldı.
Her iki birimin üzerinde durdukları çekinceler örtüşmektedir. 29 Ekim günü Lion Air kazası sonrası yapılan araştırmada elde edilen bulgular neticesinde Boeing ve FAA tarafından yayınlanan bültenlerle MAX uçaklarında ilk kez uygulanan MCAS sisteminde hatalı tasarımının uygulamada kazaya yol açtığı ve bunu önlemek için yapılması gerekenler ilgili otorite ve havayolu işletmeleri ile paylaşılmıştı.
Atılan bu adım nedeniyle ET302 kazası sonrasında uçuş ekibinin bültenlerde önerilen uygulamaları yerine getirmesi halinde kazanın önlenebilmesinin mümkün olabileceği değerlendirilmektedir. Herşeye rağmen yayınlanan bültenlere rağmen hala bilinmezler söz konusuydu ve MCAS’ın hatalı kumanda vermesi halinde yapılacak uygulama net değildi ve eğitim içermiyordu. Ne zamanki ikinci kaza oldu işte o zaman tüm MAX kullanıcı havayolları ve ilgili otoriteler kaza sonrasında 3 gün içinde uçuşları durdurdular. Boeing tarafından hataların düzeltilmesi ve iyileştirme süreci 20 ay 6 gün yani 619 gün sürdü.
ET302 kazası ön raporunda yer alan bulgu ve önerilere ilave olarak geçen süre içinde Boeing ve ilgili otoriteler tarafından bültenlerle sistemde yapılan iyileştirmeler ve acil durumda yapılması gerekenler dokümanlara yerleştirilerek taraflarla paylaşıldı. Uçuş Ekipleri için MAX uçağına geçiş için simülatör eğitimi zorunlu hale getirildi.
Raporda ET302 uçuş ekibinin karşılaştıkları anormal durum ile ilgili bilmesi gerekenleri niçin uygulayamadıkları konusuna EAIB tarafından yer verilmemesi bir eksiklik olarak kabul edilebilir ama bu kazanın esas sebebini ortadan kaldırmayacaktır. Yaşanan olay esnasında ikazlar karşısında pilotların ne yapması gerektiği ve buna karşın ne yapıkları ve bunların nedenleri detaylı olarak yer almalıydı.
29 Ekim 2018 günü ilk B737 MAX kazası hemen sonrasında hiçbir dokümanda yer almayan MCAS’ın bilinmezliğinin ortaya konulabilmesi için, Boeing ve FAA tarafından MAX uçaklarının uçuşlarının için durdurulmadığı sorgulanılmalıdır. Bu yapılmadığı takdirde gelecekte de benzer başka problemler ve kazalar yaşanabilecektir. Önlenemeyen organizasyon hatalarının sonuçlarının ölümcül olabileceği asla unutulmamalıdır
İlgi duyanlar için ET302 Nihai Kaza raporu erişim adresi aşağıda sunulmuştur.
Nihai Kaza Raporu için; TIKLAYINIZ
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E )
Kaza Araştırma Uzman
