Havayolu, iki pilotun uykuya dalması nedeniyle alçalmayı başlatmayarak inişin yaklaşık 25 dakika gecikmesine neden olan uçuşun ardından olayla ilgili soruşturmayı başlattı.
Etiyopya Hava Yolları, kokpitte uyuyakalan ve inişi kaçıran iki pilotu, soruşturmanın tamamlanmasını beklemeden aktif görevden alınması için hızlı bir şekilde karar verdi ve uçuşlarını durdurdu.
Etiyopya, uyuyan pilotları askıya aldı;
Boeing 737-800’ün iniş için alçalmaya başlaması gerektiğinde uyuya kalan Etiyopya Havayollarının iki pilotun uçuşları havayolu tarafından durduruldu. Birçok kişi tarafından yorgunluktan kaynaklandığı tahmin edilen olay, 15 Ağustos’ta Hartum Uluslararası Havalimanı (KRT) ile Addis Ababa Bole Uluslararası Havalimanı (ADD) arasında 90 dakikalık bir uçuşun sonunda meydana gelmişti.
Etiyopya Havayolları tarafından yapılan açıklama,
İlgili mürettebatın, soruşturma tamamlanıncaya kadar operasyondan alındıkları. soruşturmanın sonucuna göre uygun düzeltici önlemler alınacağı belirtildi Emniyetin her zaman birinci öncelik olduğu ve olmaya devam edeceği bilhassa vurgulandı.
Olayı kısaca özetlemek gerekirse, 15 Ağustos 2022 günü ET343 sefer sayısıyla KRT-ADD uçuşunu yapan B737 ADD 25L pisti için alçalmaya başlamaları gereken noktada 370 uçuş seviyesinde uçuşa devam etmişler ATC tarafından yapılan telsiz çağrılarına cevap vermemişler, daha sonra temas kurularak 25 dakika sonra emniyetle iniş tamamlanmıştır.
Soruşturma Süreci;
Etiyopya Hava Yolları tarafından yapılan ilk açıklamada, pilotların uyuya kaldıkları açıkça doğrulamadı, bunun yerine uçağın hava trafik kontrolü ile “geçici olarak iletişimin kaybedildiği” belirtildi. Olayın üzerinden sadece bir hafta gibi kısa bir süre geçtiği ve havayolunun hala kapsamlı bir soruşturma yürüttüğü için bu durum kabul edilebilir.
Pilotların bu noktaya gelinceye kadar ne kadar süre uyudukları belli değil. FlightRadar24 verilerine göre uçağın Addis Ababa’ya planlanan inişinden neredeyse bir saat önce FL370 seyir irtifasına eriştiği görülmektedir.
Genellikle ‘kontrollü dinlenme’ olarak adlandırılan kokpitte uyku, düşündüğünüzden daha yaygın (ve daha emniyetli) ve bitkinlik yönetiminde önemli bir araçtır. Ancak her iki pilotun da uykuya dalması tamamen farklı bir konudur. Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği’nin (IATA) Havayolu Operatörleri için Bitkinlik Yönetimi Kılavuzu 2.1.4 bölümünde açıkladığı gibi uzun menzilli uçuşlarda iki pilotlu kokpit mürettebatı için, kokpit koltuğunda planlanan 40 dakikalık istirahat süresinin ortalama 23 dakika uyku sağladığı ve alçalmaya başlandığında uyanıklığı ve performansı iyileştirdiği tespit edilmiştir. Kısa bir uykuya dalma, uyanıklığı ve performansı iyileştirebilir ve bitkinlik yönetiminde değerli bir iyileştirme stratejisi olacaktır.
Suçlu pilot yorgunluğu muydu?
Bu olayın arkasındaki en olası faktör, geçmişte benzer olaylara neden olan pilot bitkinliğidir.
Havayollarının, pilotların yeterince dinlendiğinden ve aşırı çalışmadığından emin olmak için Bitkinlik Dinlenme Yönetim Sistemini (FRMS) uygulaması gerekmektedir. Ancak, havacılık endüstrisinde süregelen pilot sıkıntısı göz önüne alındığında, birçok hava yolu şirketi yetersiz pilot istihdamı nedeniyle çaresiz durumda kalmakta ve mevcut pilotlarının çalışma saatlerini azami seviyeye çıkarmaktadırlar.
Bu olayda bazıları 1 saat 30 dakikalık uçuş niçin bitkinliğine sebep olsun ki diyebilirler ve ben bunu hissedebiliyorum. Bitkinlik yönetimi bu kadar basit bir hesaplama değil. İlgili ekip bu uçuş öncesinde kaç günde kaç saat uçmuş ne kadar dinlenmiş ona bakmak lazım. Ayrıca bu uçuş insanların en derin uykuda oldukları bir saatte icra edilmiştir. Bu durum aynı şuna benzer “ yanlış teşhisle hastayı tedavi edemezsiniz”.
Emniyet biriminin FDR ve CVR incelemeleri sonunda kesinlikle olayın nasıl olduğu oraya çıkacaktır. Dolayısıyla olayın derinliğine incelenerek kök nedenlerinin ortaya konması gerekir. Bu yapıldıktan sonra iyileştirme adımlarının eksiksiz uygulanması gerekir. Ben buradan oturduğum yerden çözüm önerilerini sıralasamda çok da önemli olmayacaktır. Çünkü bir havayolu işletmesi için eksik kokpit personeli çözüm olabilirken, diğeri içinse hatalı ekip planlama sisteminde düzeltmeler, diğer bir işletme için ise daha başka çözümler söz konusu olabilecektir.
Bu yazıyı okuma şansını yakalayan tüm yöneticilerin, Emniyet Yönetim Sistemi ilgililerinin ve pilotların hassas bir şekilde konuya eğilmelerini tavsiye ederim. Alınacak önlemler istenmeyen bir ciddi olay veya kazayı önleyecektir.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
