Ulusal Ulaşım Emniyet Kurulu (NTSB), Boeing’in 737 MAX emniyet değerlendirmesinde pilotların kokpit acil durumlarına nasıl tepki verdiği konusunda hatalı olduğunu ve kokpit uyarılarında, pilot prosedürlerinde ve eğitiminde değişiklik yapması gerekebileceğini belirtti.
ABD hava kazaları araştırmacısı Perşembe günü, toplam 346 kişinin ölümüne yol açan Endonezya’da Lion Air 737 MAX ve beş ay sonra Etiyopya Havayolları 737 MAX’ın ölümcül kazalarının ardından Federal Havacılık İdaresi’ne (FAA) birkaç öneri sundu. Kazalar uçağın uçuşunun durdurulmasına neden oldu ve FAA’nın uçak sertifikalandırılması konusunun sorgulanmasına yol açtı.
NTSB Başkanı Robert Sumwalt, “Bu kazalardaki pilotların aynı anda birden fazla alarm ve uyarıyla karşılaştıklarını dolayısıyla “Boeing ve FAA’nın tahmin ettiği şekilde tepki gösteremediler;Boeing, hatalı Hücum Açısı (AOA) verilerinin, MCAS (Manevra Karakteristiklerinin Arttırma Sistemi) tarafından uçağa burun aşağı kumanda verilmesine sebep olmaktadır. Her iki kazaya yol açan olaylar zincirinde ortak bir bağlantı olduğunu” belirtti.
NTSB Havacılık Emniyet Ofisi direktörü Dana Schulze gazetecilere verdiği demeçte, “FAA’nın Boeing’in MCAS’ı etkinleştirebilecek tüm bu farklı başarısızlık koşullarına yakından bakmasını ve pilotların bu konudaki yanıtlarının değerlendirmesini istiyoruz” dedi.
NTSB, uçağın tekrar uçuşa verilmeden önce değerlendirmenin tamamlanmasını istiyor.
Boeing’in 737 MAX simülatöründe test pilotları ile yaptığı testlerde “tüm potansiyel kokpit ikazlarının Lion Air ve Etiyopya Havayollarındaki kazalarda meydana geldiğinde, pilotların bu durumda yaşadıkları bu özel başarısızlık durumunun dikkate alınmadığını” söyleyen Schultz, iki ölümcül kazaya ilişkin senaryonun simülatörde değerlendirilmediğini sözlerine ekledi.
NTSB ayrıca Boeing’in “çok sayıda kokpit ikazı ve bildirimleri ortaya çıktığında öncelikli eylemlerin pilotlara daha net ve kesin olarak bildirmesinin gerektiği” vurgusunda bulundu.
ABD Temsilciler Meclisi Ulaştırma Komitesi Başkanı Peter DeFazio Perşembe günü yaptığı açıklamada, NTSB raporunda Boeing’in “pilotların acil durumlarda birden fazla eş zamanlı ve potansiyel olarak kafa karıştırıcı uyarılara nasıl yanıt vereceği konusunda gerçekçi varsayımlarda bulunmadığını ve ticari uçaklar, en kötü gününde dahi uygun şekilde eğitilmiş bir pilot tarafından emniyetli bir şekilde uçurulabilmelidir” açıklamasında bulundu.
FAA yaptığı açıklamada, “Boeing 737 MAX’te önerilen değişiklikleri incelemeye devam ederken, bunları ve diğer tüm önerilerin dikkatlice inceleneceğini” duyurdu.
Boeing bu açıklamalara, “NTSB tavsiyelerini gözden geçirmek için FAA ile birlikte çalışmaya kararlı olduğunu” yanıtını verdi.
‘HAREKETE GEÇME ÇAĞRISI’
Boeing’e dava açan Etiyopya Havayolları’nın kurbanlarının ailelerinin lider avukatı Robert Clifford, bu önlemlerin mümkün olan en kısa sürede yürürlüğe girmesi için önerilerin “FAA için harekete geçme çağrısı” olması gerektiğini söyledi.
NTSB ise FAA’nın Boeing ve diğer üreticilerin acil durumlara tepki vermek için yazılım sistemleri tasarlarken yaptıkları varsayımları ve kokpit uyarı ve ikazları için değişen pilot reaksiyonlarını hesaba katan sistemlerin iyileştirilmesi gerektiğini açıkladı.
Emniyet kurulu ayrıca FAA’nın pilotların müdahalesine ilişkin varsayımları doğrulamak için “sağlam araçlar ve yöntemler” geliştirmesi gerektiğini ifade etti.
Boeing, 737 MAX yazılımını, MCAS sisteminin her iki AOA sensöründen girdi almasını sağlayacak şekilde değiştiriyor ve ayrıca ek korumalar ekliyor.
NTSB’nin Raporu Boeing Yönetim Kurulunun, uçak ve hizmetlerinin geliştirilmesi, üretimi ve işletmesini denetlemek için yeni bir kalıcı Emniyet Kurulu oluşturduğunu söyledikten bir gün sonra geldi.
NTSB, iki ölümcül kazadaki pilot eylemlerinin analiz edilmediğini ve tavsiyelerin bu kazalardaki pilotlar için geçerli olmadığını kaydetti.
NTSB, Boeing’in 737 MAX emniyet sistemi değerlendirmelerinde “MCAS gibi sistemlerin kontrolsuz uçuş kontrol girişlerine cevap olarak acil ve uygun pilot düzeltici eylemlerinin yapılabileceğinin” varsayıldığını belirtti. Ajans, diğer olası kokpit uyarılarının ve diğer faktörlerin pilotların kararlarını nasıl etkileyebileceğini ve garanti edildiği şekilde değişiklik yapabileceğini dikkate almalıdır.
NTSB, FAA’nın diğer tüm uçak üreticileri için aynı değerlendirmeye ihtiyaç duymasını istediğini ve uçakları sertifikalandıran diğer uluslararası düzenleyicilerin de aynı değişiklikleri yapmayı düşünmeleri gerektiğine inandığını söyledi.
FAA’nin uçağı hizmete geri vermeden önce gerekli bir adım olan sertifikasyon testi uçuşunu Boeing’in ne zaman gerçekleştireceği belli değil. Şirket, dördüncü çeyreğin başlarında uçuşlara devam etmeyi umduğunu bildirirken,FAA, geçen hafta uçuşların devam etmesine izin vermeden önce, test uçuşunun tamamlanmasından bir aya daha ihtiyacı olacağını açıkladı.
NTSB bilindiği gibi ABD’nin ulaştırma hizmetlerinde Kaza Araştırma konusunda yetkili kurulu. Her iki kazada NTSB sadece gözlemci olarak süreci takip ediyor. Bununla beraber uçağın üreticisinin(Boeing) ve onaylayıcı kuruluşun(FAA) ABD kurumları olması nedeniyle üretim ve sertifikasyon sürecini sorgulamakla yetkili; bu yetkiye dayanarak ön raporlara dayanarak ilk tavsiyelerini sundu. Bundan sonraki adım Son Kaza Raporları yayınlandıktan sonra orada yer alacak kaza ana ve tali sebepler ve iyileştirici tavsiyeler ilgili taraflarca dikkate alınacaktır.
Kaza raporlarında ;
1. B737 uçaklarında ilk defa kullanılan MCAS’ın, uçak hizmete verilmesine rağmen
Boeing dökümanlarında yer almaması,
2. Yeni bir sistem olan MCAS’ın geçiş eğitimlerinde yer verilmemesi,
3. Test uçuşlarında sorunlar yaşanmasına rağmen FAA sertifikasyonundan nasıl geçtiği,
4. Lion Air Kazası sonrasında Boeing’in sorunu çözmek için uçuşları niçin durdurmadığı sorularının yer alabileceği değerlendirilecektir.
İlk kazanın meydana gelişinden bu yana yayınlanan bilgilere göre kazalar öncesinde hatalı AOA bilgileri nedeniyle MCAS müdahaleleri birkaç kez yaşanmış ve bir şekilde ilgili ekiplerce uygun şekilde yönetilerek emniyetle iniş sağlanmıştı. Böylesi bir yaşanmışlık varken bu durumun ilk kaza öncesinde tüm kullanıcı ve otoritelere niçin yayınlanmadığının ayrıca sorgulanacağı değerlendirilmektedir.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E )
Kaza Araştırma Uzmanı
