21 Kasım 2019 günü TK-467 IST-ODS Seferini yapan B737-800 uçağı Odesa meydanına iniş sonrası sol taraftan pisti terk ederek yumuşak zeminde önce burun tekerleği katlanmış ve sonrasında durmuştur. Tam olarak bir sene önce meydana gelen kazanın raporu Annex 13 tavsiyelerine uygun olarak bir sene içinde tamamlanarak uluslararası kamuoyu ile paylaşılmıştır.
Kolayca anlaşılması için Ukrayna Ulusal Kaza İnceleme İdaresi tarafından hazırlanan Nihai Kaza Raporunun önemli bölümleri özet olarak hazırlanmış olup ilgi duyanlar için Nihai Kaza Raporu ekte sunulmuştur.
21 Kasım 2019
TK-467 IST-ODS
TC-JGZ Boeing 737-800
Rapor, gelecekteki hava kazalarının önlenmesi amacıyla hazırlanmıştır
21 Kasım 2019, 18:55 UTC (20:55 Kyiv saati), Türk Hava Yolları’nın TK 467 İstanbul – Odesa seferini gerçekleştiren TC-JGZ kuyruk isimli B737-800 uçağı gece, görerek hava koşullarında, şiddetli değişken yan rüzgar koşullarında, Odesa Havaalanının 16 Pisti’ne iniş sırasında, pistten çıkmış ve uçakta önemli yapısal hasar meydana gelmiştir.
Ukrayna’da hava kazaları ve olaylarının teknik incelemesine yönelik ulusal kuralların bulunmaması nedeniyle, Kaza İncelemesi Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi Ek 13 hükümlerine göre gerçekleştirilmiştir.
1.1 Uçuş Bilgisi
21 Kasım 2019 tarihinde Türk Hava Yolları’na ait TC-JGZ kuyruk isimli B-737-800 uçağı, İstanbul – Odesa uçuşu THY2UT sefer sayısı ile , Komutan Pilot, ikinci pilot ve 4 kabin görevlisinden oluşan uçak ekibi ile İstanbul Havalimanı’ndan 17:33 kalkış yapılmış ve 18: 55’te Odesa Havalimanına iniş gerçekleşmiştir.
Uçuş planına göre, yedek meydanlar İstanbul ve Kişinev idi.
Uçakta 136 yolcu ve 2793 kg bagaj bulunuyordu.
Komutan Pilot Uçan Pilot(PF) ve ikinci pilot İzleyen Pilot(PM) görevini üstlenmişti.
Ekipten alınan bilgilere göre uçuş öncesi hazırlık, kalkış, düz uçuş ve yaklaşma safhaları problemsiz ve olması gerektiği şekilde gerçekleşmiştir.
16 Pistine ILS yaklaşması için alçalırken yaklaşık 18:29’da 50feet’te Yaklaşma hızının limit üstünde olmasından dolayı oluşan istikrarsız yaklaşma nedeniyle pas geçilir (FDR bilgisine göre IAS 171kts ve 18kts fazla). Yan rüzgar etkisinin daha uygun hale gelmesi için kısa süre beklendikten sonra 18: 51’de Uçuş ekibi, Kule kontrolörü ile tekrar temasa geçer ve iniş talimatını alır.
Saat 18: 55’te, 16 pistine iniş sonrası, pist içinde hız azaltılırken, uçak sola sapmaya başlar ve pist solundan toprak alana çıkar. Yaklaşık 550 m sonra, uçak sağ ana iniş takımı ve burun kısmı ile piste yönelir ve piste girdikten sonra pist içinde durur. Ekip, yolcuların uçaktan acil tahliyesini gerçekleştirir.
İlk yaklaşma, pas geçiş ve ikinci yaklaşma esnasında meydan hava durumu aşağıdaki gibidir;
UKOO 211900Z 09011MPS 060V130 9999 OVC018 02/M01 Q1030 R16/090060 NOSIG= UKOO 211832Z 09011G17MPS 050V120 9999 -SN OVC017 02/M01 Q1030 R16/090060 NOSIG=
Kaza sonucunda uçakta, gövdenin burun iniş takımı ve gövde alt kısmında ve sol motorda çok ciddi hasar meydana geldi. Yolculardan veya ekipten hiç kimse yaralanmamıştır.
1.3 Uçak Hasarı
İniş sonrası pist dışına çıktıktan sonra toprak alanda hareket halinde iken burun iniş takımının geriye doğru katlanması sonucu, burun iniş takımı, gövde altı yüzeyi, elektronik teçhizat bölmesi kapakları ciddi şekilde hasarlanmıştır
3. Sonuç
Sonuç bölümünde yer alan maddeler içinden en önemli olanlara aşağıda yer verilmişti.
1. Odesa Yaklaşma ve Odesa Kule kontrolörleri, Uçuş ekibine birkaç kez yüzey rüzgarı şiddet/yönüyle ilgili ortalama verileri vermesine rağmen önemli sapmalar hakkında bilgi verilmemiştir..
2. Yaklaşma brifingi sırasında, PIC yardımcı pilot, koşullara bağlı olarak iniş performansının belirli özelliklerini yaklaşma brifingi sırasında tüm detaylarıyla tartışmalarını tavsiye etmeyi uygun görmektedir.
3. Odesa Havaalanına iniş sırasında, Ekip şiddetli yan rüzgar koşullarında kuru pistlerde kullanım için B-737NG FCTM tarafından tavsiye edilmeyen krablı iniş tekniğini kullanarak yaklaşma ve iniş gerçekleştirmiştir
4. İniş sırasında, ekip, uçağın burnunu pist merkez hattına paralel hale getirmeden önce reverse uygulanmıştır.
5. Pistten çıkmanın bir sonucu olarak, uçak yapısal olarak önemli hasar görmüştür.
6. Acil kurtarma operasyonları sırasında telsiz haberleşme kanalları aracılığıyla haberleşmenin kaydı, yerde canlı izleme ve kayıt ekipmanı ile yapılmamıştır.
3.1. Nedenleri
21.11.2019 tarihinde Odesa Havaalanına iniş sırasında gerçekleşen Türk Hava Yolları’nın B-737-800 TC-JGZ uçağında yapısal ciddi hasara neden olan kazanın, piste iniş sonrasında değişken şiddetli yan rüzgarı etkisiyle uçağın pist istikametinde tutulmasında başarısız olunmasından meydana geldiği değerlendirilmiştir.
Faktör: insan (ekip), çevre.
Olay Kategorisi: RE.(pist sonundan veya yandan pisti terk etme)
3.2. İçeren faktörler:
– Şiddetli yan rüzgar koşullarında kuru pistlerde kullanım için B-737NG FCTM tarafından tavsiye edilmeyen krablı iniş tekniğinin Uçuş ekibince uygulanması;
– Ekibin iniş sonrası pist istikametini korumak için zamansız ve yetersiz eylemleri;
– Şiddetli yan rüzgar etkisi;
4. 1. Tavsiyeler
Odesa Meydan Otoritesi;
– Pist yüzeyinin bilhassa ağır uçaklar için problem yaratabilecek kadar bozuk olduğu
– Olay/kaza sonrasında acil kurtarma frekansları ve görsel kayıt sisteminin eksikliği
UkSATSE (Ukrainian State Air Traffic Services Enterprise- Ukrayna Hava Trafik Hizmet Sağlayıcısı)
– Frekans değişikliklerinde ilgili kontrolör sadece ortalama meteorolojik bilgileri değil anlık değişen önemli bilgileri de ekiplere bildirmelidir
THY
– 1. Yan rüzgar bileşeninin sınır değerlerinde kuru pistlerde iniş türü seçimi konusunda uçuş ekiplerine teorik eğitim verilmesi.
– 2. maksimum limit içi yan rüzgar ile inişle ilgili olarak simülatör tabanlı eğitim programına aşağıdaki konuların dahil edilmesi:
– – değişken yönlerde maksimum yan rüzgar ve arka rüzgarı koşullarında iniş kararı almak;
– – iniş yaklaşma yöntemi seçiminin doğruluğu ile pist durumu ve yan rüzgar şiddeti;
– – iniş sonrası istikameti korumak için zamanında ve etkili eylemler;
– – reverse kullanımı uygulamasının belirli özellikleri.
– 3. FCTM tarafından tavsiye edilen kuru pistteki üç tür inişin olumlu ve olumsuz yönlerinin göz önünde bulundurulması.
– 4. Uçuş Ekibinin, havaalanındaki koşullara bağlı olarak iniş performansının belirli özelliklerini yaklaşma brifingi sırasında gözden geçirilmesini içeren bilgilerin dökümante edilmesi.
Ukrayna Devlet Havacılık İdaresi
– Ukrayna havaalanlarında yer yardımcılarının ve telsiz teknik uçuş desteğinin denetimleri sırasında, bu tür araçların üreticisi tarafından öngörüldüğü üzere, bunların çalıştırılmasına ilişkin yönetmelikte belirtilen gerekliliklerin dikkate alınması.
NBAAI (National Bureau of Air Accidents Investigation of Ukraine)
– İlgili NBAAI birimlerine FDR / CVR okuma cihazlarının sağlanması
Yazımızın başında da belirttiğim gibi ilgi duyanlar için Nihai Kaza Raporu pdf olarak yazı ekinde sunulmuştur. Tüm havacılık sektörünün ve hatta havacılığa ilgi duyan herkesin yaşanan kazaların raporlarına ulaşabilmesi açısından Ukrayna Devletinin ve Havacılık Kazalarını İnceleme Biriminin şeffaf bir şekilde paylaşması çok önemlidir. Bu yapıldığı takdirde kazaya karışan uçak tipini kullanan tüm pilotların ders alması sağlanacaktır. Gönül arzu eder ki ülkemizde de yakın gelecekte aynı şekilde Hava kazalarına ilişkin raporlar sadece ilgililerle değil tüm kamuoyu ile paylaşılır. Bu şeffaflık tüm havacılık sektörü için hayati önem arz etmektedir.
Nihai Kaza Raporu için ; TIKLAYINIZ
Sağlıkla Emniyetli Uçuşlar dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E )
Kaza İnceleme Uzmanı
