22 Mayıs 2020 günü Lahore-Karachi seferini yapan PK8303 A320 Uçağı, Karachi Jinnah Uluslararası Havalimanına iniş esnasında ilk yaklaşmada pas geçmiş ve ikinci yaklaşma esnasında 25 pistine 1350m kala yerleşim yerine düşmüş, uçakta bulunan 99 kişiden 97 kişi yaşamını yitirmiş, yerleşim yerinde ise 4 kişi yaralanmıştı. Daha sonra yaralanan bir kişinin daha yaşamını yitirdiği bildirilmiştir. Pakistan Kaza Araştırma Kurulu tarafından hazırlanan Kaza Ön Raporu Pakistan Havacılık Bakanlığı tarafından kamuoyu ile paylaşıldı.
Bunun bir ön rapor olduğu ve yayınlanma tarihine kadar tespit edilmiş gerçekleri içerdiği belirtilmektedir. Raporda araştırma sürecine kısa bir genel bakış (şimdiye kadar gerçekleştirilen görevler), birkaç önemli bulgunun özeti ve kalan soruşturma sürecine genel bir bakış sunmaktadır.
Bilhassa uçucularımızı ve havayolu işletmelerini yakından ilgilendirmesi açısından rapora yönelik değerlendirmemde özellikle Ön Bulgulara yer verilmiş olup detay bilgi edinmek isteyen okuyucularımız için Ön Rapor ekte sunulmuştur.
PK8303 Accident Preliminary ReportÖn bulgular
Şimdiye kadar tespit edilen bulgular, FDR / CVR çözümleri (ön değerlendirme), JIAP’taki CCTV / Güvenlik Kameralarından elde edilen kayıtlar ve “Karachi Yaklaşıma” radar verilerinden elde edilmiştir.
(a) Kalkış Meydanı, rota ve varış havaalanlarında bildirilen hava durumu, uçuşa uygundur.
(b) 22 Mayıs 2020’de PIA seferi PK8303, 13:05 saatte (Lahore ATC kayıtlarına göre) AIIAP Lahore’dan kalkmıştır. Lahor’dan kalkış, düz uçuş ve alçalmanın başlangıcı olaysız geçti. Mürettebatın standart uygulamaları takip etmediği ve uçuşun büyük bölümünde CRM’e uygun davranılmadığı tespit edilmiştir.
(c) “Karaçi Doğu Saha Kontrolü”, “Nawabshah 2A” varış prosedürü için PK8303’ü serbest kılar. (AIP ve JEPPESEN’de yayınlanan STAR – Standart Terminal Varış Yolu) ve 25L pisti için ILS yaklaşmasını beklemelerini tavsiye etti. Uçuşun devamında doğrudan MAKLI noktasına(Karaçi VOR’dan 075 radyalinde 15 deniz mili noktası) rapor edilmesi ve FL100’a alçalmaya serbest kılındı. Sonrasında da FL50 için alçalmaya serbest kılındı.
Uçak Karaçi Yaklaşmaya geçti ve MAKLI’ya ulaştığında 3000ft’e alçalmaya serbest kılındı.
(d) Uçak gerekli alçalma profilinden daha yüksekteydi. MAKLI’da uçak 9780 ft ve IAS yaklaşık 245kts idi. Alçalmayı yönetebilmek ve alçalma oranını arttırabilmek için, FCU üzerinden “OPEN DES” modu seçildi, autopilot devreden çıkarılarak speedbrake açıldı.
(e) Karaçi Yaklaşma, pist başına olan mesafeye göre yüksek olduklarını ikaz ederek irtifa kaybedebilmeleri için bulundukları bölgede 360 derecelik bir dönüş yapabileceklerini tavsiye etti. Tavsiye uygulanmadı, glideslope ve localizer hattına giriş çabası sürdürülmeye devam edildi. FDR verilerine göre 25L pist başından yaklaşık 10.5 Deniz mili mesafede ve 7221 ft’de iniş takımlarının açılması için kumanda verildiği görülmektedir.
(f) Karaçi Yaklaşma, aşırı yüksek olduklarına ilişkin tekrarlı bildirimde bulundu (yaklaşmayı durdurmak için iki kez uyarıldı). Yaklaşmaya devam edildi. Bununla birlikte, FDR verilerinde 1740 ft’de iniş takımlarının toplandığı ve ardından speedbrake’in kapatıldığı (25L pistinden 5 deniz milinden biraz daha az bir mesafede) görülmektedir. Bu sırada, uçak G/S ve localizer hatlarına oturmuştu. 243 knot IAS’da flap1 seçilmiş, iniş takımları ve speedbrake toplanmıştı. Daha sonra aşırı hız ve EGPWS uyarıları tetiklendi.
(g) Aşağıdaki şekil, gerekli yaklaşma profiline kıyasla FDR verisinin birkaç parametresini ve uçağın ilk yaklaşma profilini göstermektedir.
(h) uçak İniş için yaklaşmaya devam ettiğinden, Karachi Yaklaşma, uçağı meydan kontrol’e(kule) devretmek yerine telefon ile iniş izni talep etti. Meydan Kontrol uçağa iniş izni verilmesi bilgisini Karachi Yaklaşma kontrol’e verdi (iniş takımlarının açılmadığı anormalliğini gözlemlemeden). Daha sonra Karachi Yaklaşma uçağa iniş izni verdi.
(i)500 ft’de FDR verileri: iniş takımları toplanmış, slat/flap konfigürasyonu 3, IAS 220kts, alçalma oranı 2000 ft / dak. FDR ve CVR kayıtlarına göre, aşırı hız, iniş takımı açık değil ve yere yakınlık uyarıları gibi çeşitli uyarı ve ikazlar ekip tarafından dikkate alınmadı. Yere temas iniş takımları kapalı olarak gerçekleştirildi. Her iki motor pist yüzeyine temas etti. Uçuş ekibi ters motor gücü uygulayarak frenlemeyi başlattı. Her iki motor da piste temas ederek sürtünme meydana geldi ve bu durum her ikisine de zarar verdi. Aşağıdaki resimde, piste temas eden motorların sürtünmesi nedeniyle kıvılcım oluşması ve bunun yanısıra pist üzerinde meydana gelen izlerin güvenlik / CCTV kamera kaydından seçilmiş ekran görüntülerini göstermektedir.
(j) Meydan Kontrol motorların piste sürttüğünü gözlemlemiş, ancak bu anormalliği uçağa aktarmamıştır. Telefonla Karachi Yaklaşmaya iletir. Karachi Yaklaşma ise bu anormalliği uçağa aktarmamıştır.
(k) İnişten vaz geçilerek pas geçme başlatılır. FDR kaydı, iniş takımı kolunun kısa süreli aşağı pozisyona seçilmesinin hemen ardından yukarı pozisyona hareket ettiğini göstermektedir. 25L pistine iniş için başka bir ILS yaklaşma talep edildi, ancak kısa bir süre sonra her iki motor da tek tek sustu. Bunun üzerine Ram Hava Türbini (RAT) temel sistemlere elektriki güç sağlamak için otomatik olarak açıldı. FDR veri kaydı bu zaman aralığında durdu (tasarlanan sınırlamaya göre). Uçak gerekli yüksekliği muhafaza edemedi. Uçak mürettebatı, her iki motoru da kaybettiklerini belirterek “MAYDAY” çağrısı yaptı. Enkazdan elde edilen kanıtlar sağ motor arızasının nedenlerini ortaya koymaktadır, ancak sol motor için daha fazla inceleme gerektirmektedir. İniş takımı sisteminde herhangi bir arıza olduğuna dair veri bulunamamıştır.
(l) Uçak 25L pistinden yaklaşık 1340 metre mesafede düştü. Yüksek hücum açısı ve yavaş hızla çarpmanın meydana geldiği, uçak konfigürasyonu, iniş takımları açık, slatlar Pozisyon 1’de flapların ise toplanmış olarak görülmektedir . Bahsedilen konfigürasyon kaza bölgesindeki enkaz üzerindeki araştırma esnasında belgelendi (FDR veri kaydı daha önce durduğu için).
(m) Söz konusu uçuş için uçağın servise verilebileceği bildirilmiştir; uçak bakım kayıtlarının / belgelerinin gerekli incelemeleri devam etmektedir. Kaptan ve İkinci pilotun, söz konusu uçuşu yapabilecek kalifiye ve deneyimli oldukları görülmüş olup, ekip kayıtlarının / belgelerinin gerekli incelemeleri devam etmektedir.
Önceki yazılarımda da yer verdiğim gibi Pakistan Otoritesi kaza sonrası çalışmaları şeffaf bir şekilde yönetmiş ve 1 ay içinde Ön raporu hazırlayarak kamu oyu ile paylaşmıştır. Konuya ilişkin 30 Mayıs 2020 günü yayınlanan PIA 8803 A320 KAZASINDAN ALINACAK DERSLER makalesinde yer verdiğimiz kazanın muhtemel nedenlerine ilişkin değerlendirmemizin örtüştüğü görülmektedir. Hazırlanacak Kaza Son Raporunda ana neden ve diğer nedenlerle birlikte, ilgili taraflara gerekli tavsiyeler yer alacaktır.
Bizler şundan kesinlikle eminiz “ kazanın ana nedeni istikrarsız yaklaşma” ve ATCO’nun ikaz ve tavsiyelerine rağmen ısrarla inişe devam edilmesidir. Ama bilmediğimiz PK8303 kokpit ekibinin bunu niçin yaptığıdır. ASLA UNUTULMAMALIDIR “HİÇ BİR NEDEN İSTİKRARSIZ YAKLAŞMANININ DEVAM ETTİRİLMESİ İÇİN” mazeret olamaz. Herhangi bir nedenle istikrarsız yaklaşma söz konusu olabilir, yapılacak uygun davranış, tüm şirketlerin Standart Harekat Usulleri dokümanında yer alan “PAS GEÇME”’yi başlatmaktır.
Sağlıklı Emniyetli Uçuşlar dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
