25 Şubat 2009 günü Amsterdam Schiphol havalimanında meydana gelen TK1951 B737-800 kazasına ilişkin 20 Ocak 2020 günü NYT(Newyork Times)’da yayınlanan makale ve ona bağlı olarak ulusal medyada yer alan haberlerde Hollanda Emniyet Kurulu tarafından hazırlanan raporda kazaya sadece pilot hatasının neden olduğuna yer verildiğini teknik ve diğer eksikliklerin yer almadığı bilgisi olduğu vurgulanmaktadır.
Her ne kadar ülkemizde yaşanan Havacılık Kaza Raporları sadece ilgili taraflarla paylaşılmasına rağmen diğer ülkelerde genel uygulama ilgili otoritelerce kendi sitesinde herkese açık bir şekilde yayınlanmaktadır. Takip eden adresten Hollanda Emniyet Kurulu (Dutch Safety Board) tarafından hazırlanan ingilizce kaza raporuna ulaşabilirsiniz. https://www.onderzoeksraad.nl/en/media/attachment/2018/7/10/rapport_ta_eng_web.pdf
Kaza raporunda yer alan kazanın nedenlerine ilişkin araştırma sonuçları ve ilgili taraflara iyileştirici ve düzeltici öneriler aşağıda özet olarak sunulmuştur. Raporda radyo altimetre, autopilot/autothrust ve Uçuş kontrol bilgisayar sistemleri ve tasarımdan kaynaklanan hatanın uçuş ekibi tarafından uygun yönetilemediği ve kazaya sebep olduğu belirtilmiştir. Kazaların oluşmasında birbirini takip eden birçok neden rol oynamaktadır. Bu kazada da aynı şeyler yaşanmış teknik ve tasarım hataları uygun şekilde yönetilemediği için kaza meydana gelmiştir.
Raporun yayınlanmasından sonra , Boeing tarafından önerilerde yer alan tasarım ve teknik eksiklikler giderilmiş, dokümanlarda gerekli düzetmeler yapılmış ve sonrasında kazaların önlenmesinde çok etkin olan düşük hızı bildiren “airspeed low” ikazı yazılım olarak B737’lerde yerleştirilmiştir.
Kaza raporları ilgili sorumlu otorite tarafından hazırlandıktan sonra kaza taraflarıyla paylaşılır. Tarafların rapora ilişkin görüş, öneri ve itirazları geri dönüş olarak bildirildikten sonra sorumlu otorite uygun gördüklerinde değişiklik yaparak, karşı çıktıklarını da nedenleriyle ilgili taraflara bildirerek Kaza raporunu yayınlar.
İlgili haberlerde MAX kazalarının da Amsterdam kazasının benzeri olduğuna yer verildiği görülmektedir. Burdaki benzerlik Max uçaklarındaki tasarım ve yazılım hatalarının kazaların meydana gelmesinde etkin rol oynamasıdır. Max uçaklarında ilk kez uygulanan MCAS sisteminin, muhtemel arızalarının ve düzeltici uygulamalarının hiçbir dokümanda yer almayışı uçuş ekiplerinin bilinmez bir problemle mücadele etmesine yol açmış ve iki ölümlü kazayla sonuçlanmıştır.
Mayıs 2010’da yayınlanan TK1951 Kaza Raporunda, Hollanda Emniyet Kurulu aşağıdaki ana sonuca varmıştır:
Kaza uçuşu sırasında, sağ otopilot devrede iken Aletli iniş sistemi(ILS) vasıtasıyla yaklaşmayı uygularken, sol radyo altimetre sistemi, sol Ana uçuş Ekranında (PFD) hatalı -8 feet yükseklik gösterdi. bu yanlış değer, uçağın otomatik iniş modunun devreye girmesine sebep oldu. Böylece Oto güç (autothrotle) sistemi inişin son aşamasına hazırlık olarak her iki motorun gücünü minimum değere getirecek şekilde gaz kollarını, minimuma azaltır . Hava trafik kontrolörü ekibe verdiği talimatla yaklaşma hattına erken döndürmesi nedeniyle uçak süzülüş hattına yukarıdan girdi. Bu durum, autothrust sisteminin otomatik iniş moduna geçtiğini gizlemiş oldu. Ayrıca bu durum ekibin iş yükünün de artmasına yol açtı. Uçak pist başından 1000 feet yükseklikten geçtiğinde, hala istikrarlı yaklaşma kriterleri sağlanamamıştı, bu durumda ekip pas geçmeyi başlatmalıydı.
Sağ otopilot (sağ radyo altimetresindeki verileri kullanarak) süzülüş hattı sinyalini izledi. Hava hızı düşmeye devam ettikçe, süzülüş hattında kalmak için baş durumu artmaya devam etti. Ekip, kumanda titreşiminin başlamasına kadar hava hızının düşüşünü ve artan baş durumunu fark edemedi. Daha sonra, stall’den kurtarma prosedürü (approach to stall) uygun bir şekilde uygulanamadığından, uçağın süratsiz kalarak yere çarpmasına neden olmuştur.
Araştırma, yanlış bir radyo altimetre değerine verilen yanıtın ilgili sistemler üzerinde geniş kapsamlı etkileri olabileceğini ortaya koymuştur.
Kurul aşağıdaki önerileri sunmuştur:
Boeing;
- Radyo altimetre sisteminin güvenilirliğini artırmalıdır.
ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA) ve Avrupa Havacılık Emniyeti Ajansı (EASA);
- Yanlış altimetre değerlerinden kaynaklanan hatalı Autothrust kumandasını önleyecek şekilde uçuş kontrol bilgisayarı ve autothrust sistem tasarımının iyileştirildiğinden emin olmalıdır.
Araştırmada, kokpitteki mevcut göstergelerin ve uyarıların, kokpit ekibinin erken bir aşamada hızdaki çok büyük bir düşüşü fark etmesini sağlamak için yeterli olmadığı tespit edilmiştir.
Kurul bu durum için aşağıdaki öneriyi sunmuştur:
Boeing, FAA ve EASA;
- İşitsel bir düşük hız uyarı sinyalinin kullanımını “ekibi uyarmanın etkili bir yöntemi” olarak değerlendirmelidir:
Boeing;
- Autopilot ve autothrust kullanılırken “stall’e yaklaşma” (approach to stall) ve düzeltilmesine ilişkin prosedürlerini gözden geçirmelidir.
Hava Trafik Kontrolü (ATC);
- Araştırmada uçağın yaklaşma sırasındaki son yaklaşma hattına erken döndürülerek süzülüş hattına yüksek kalınması nedeniyle, autothrust’ın düzgün çalışmadığını gizlediğini ve mürettebatın iş yükünü artırdığını ortaya koydu.
Kurul böylelikle aşağıdaki diğer önerileri sunmuştur:
Hollanda Hava Trafik Kontrolü (LVNL);
- Uçağın yaklaşma hattına yönlendirilmesine ilişkin prosedürlerini, Hava trafik kontrolü Kuralları ve talimatı (VDV) – ICAO prosedürlerinde belirtildiği gibi uyumlu hale getirmelidir. Ayrıca hava trafik kontrolörlerinin VDV’ye uymasını sağlamalıdır.
Türk Hava Yolları;
- Türk Hava Yolları, pilotlarının ve bakım teknisyenlerinin raporlamanın öneminin farkında olmalarını sağlamalıdır.
Bu soruşturmada ortaya çıkan eksiklikler ışığında Türk Hava Yolları Emniyet Programını gözden geçirmelidir
Emniyetli Uçuşlar dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E)
Kaza Araştırma Uzmanı
