“Pilot & Cabin Crew Fatigue Can Harm Your Safety”
(Pilot & Kabin Mürettebatının Yorgunluğu Emniyetinize Zarar Verebilir”)
“Yorgun pilotları uçmaya teşvik etmek, sarhoş bir sürücüye anahtar vermek gibi.”
European Cockpit Association
Pilotların yorgunluğu ve yorgun pilotların uçmaya teşvik veya zorlanmaları, her zaman uçuş emniyetinin değişmez ve en üst sırada gelen hayatî konusu olmuştur ve olmaya devam etmektedir. Bu sorun sadece pilotları ve uçuş mürettebatının diğer mensupları için değil, yolcular için de en önemli konudur. İnsanların büyük bir çoğunluğunda uçuş korkusu vardır. Uçuş korkusunun temelinde de, havaaracı düşerse ölürüm korkusu yatmaktadır. İnsanları uçmaya teşvik etmek için, hava araçlarının ve havayolu trafiğinin, diğer taşıma araçları ile karada veya denizde yapılan taşımalara oranla en emniyetli taşıma şekli olduğu ve hava araçlarının en son teknoloji ile üretildiği ve yönetildiği gibi bir çok hususlar anlatılır ve kaza istatistikleri karşılaştırılır ve insanlar havayolu ile seyahate teşvik edilir. Sonuçta korkularak da olsa, herkes için değişen çeşitli nedenlerle havayolu tercih edilmektedir. Havaaracı kazaları, karada ve denizde taşıma yapan araçların kazaları ile karşılaştırıldığında çok az olmasına karşın, insanlar üzerindeki etkisi çok daha ürkütücü ve iz bırakıcı olmaktadır. Havaaracı kazaları sonrasında, (ICAO) Uluslararası Sivil Havacılık Anlaşması ve bu anlaşma ekinde yer alan Annex 13 (Ek 13) ve bu anlaşmaya göre uygulamayla ilgili olarak yayınlanan dökümanlarda tavsiye edilen usul ve standartlara göre yapılan, havaaracı kazası araştırma ve incelemeleri sonucunda hazırlanan raporlarda, kazanın oluş nedenleri saptanmaya çalışılmaktadır. Kaza raporlarında, kusur paylaştırması yapılmamaktadır. Sadece bulgular yer almaktadır. Ama bu bulguların temelinde insan hatası yatmaktadır. Hava aracının tasarımı, üretimi, araçta kullanılan sistem ve ekipmanlardaki bozukluklar, bakım hatası veya eksikliği, uçuş mürettebatının hata ve ihmali, meteorolojik ve uçulan rota ve meydanlarla ilgili bilginin eksik verilmesi, hava trafik kontrolörlerinin hata ve ihmali ve hava operasyonlarının denetim eksikliği ve sayılabilecek bir çok nedenin altında en son halka olarak insan faktörüne gelinmektedir. Kaza arızalanan bir parça veya sistemden de kaynaklanmış olsa, arızalanan parça veya sistemi tasarlayan, üreten, monte eden ve bakımını yapan insanın eksik veya hatalı üretimi sonucu olmuştur. İnsan hataları arasında ise en önemli kilit hata veya eksiklik, pilot ve uçuş ekibidir. Zira meydana gelen arıza veya olumsuzluk karşısında, yapılması gerekeni yapacak, arızayı giderebilecek veya arızaya karşın mevcut durumda emniyetle uçuşu yönetecek ve aracı indirebilecek olan uçuş ekibidir.
İnsanların havayolu ile seyahati en yoğun olarak yaptığı yaz mevsiminin başında, Avrupalı bir havayolu CEO’sunun yaptığı, pilotların yorgunluğa rağmen uçmaları gerektiği yönündeki konuşması, Avrupa Kokpit Birliği (ECA)’nın tepkisiyle karşılaşmış ve ECA’ya “Yorgun pilotları uçmaya teşvik etmek, sarhoş bir sürücüye anahtar vermek gibi.” yanıtını verdirmiştir. ECA, yıllardır uçuş mürettebatının yorgunluğunu AB’de ve Belçika’da sürekli gündemde tutmuş, bu konuda yayınlar yapmış, havaalanları ve tren istasyonlarında, meydanlarda bildiriler dağıtmıştır. Ülkemizde de 2010 yılında TALPA (Türkiye Havayolu Pilotları Derneği) konuyu gündeme getirmiş ve ECA’nın bildirisine paralel yayın ve duyurularda bulunmuştu.(1)
Avrupalı bir havayolunun CEO’sunun bu konuşması, yeni bir vakıa değildir. Yıllardır sivil havacılık dünyasında bu konu gündemdedir, ancak bu kez adeta bir itirafa dönüşmüştür. Havayolu uçuş mürettebatının azami uçuş ve görev saatleri ile asgari zorunlu dinlenme gün ve saatleri, sivil havacılık otoriteleri tarafından, uçuş emniyetini sağlayabilmek amacıyla düzenlenmiştir. Ama bu düzenlemeler (yönetmelik, talimat vs.) ne kadar uygulanabiliyor, denetlemeler yapılabiliyor mu ve denetlemenin yaptırımı var mı, varsa uygulanıyor mu? Bunlar da ko sorunlar.
Avrupalı havayolu taşıyıcısı bu konuşması ile pilotlarından yorgunluğa rağmen uçuş isterken, ABD’nin büyük bir havayolunun da uçaklarda, FAA’nin bir yıldır başlattığı uygulama uyarınca, minimum 1500 saat ticari pilot uçuşu olan ikinci pilot (first officer) sağlayamadığı (2) için 100 uçağını uçurmadığını (ground ettiğini) duyurdu.
Yaşanan ve kazayla sonuçlanan havaaracı olay ve kazalarının tarafsız ve dikkatli analizinde, uçuş mürettebatının yorgunluğunun bulunduğu görülecektir. Kalkmak mı, kalkıştan vazgeçmek mi? İnmek mi, divert etmek mi? Pas geçmek mi, geçmemek mi? Yanlış motora gaz vermek mi? Pist yerine, taxiway’den kalkışa hazırlanmak mı? Uçuş sırasında uyuya kalmak mı? Meteoroloji enformasyonunu, iniş yapılacak havaalanındaki pist koşullarını yanlış değerlendirmek mi? Hepsinde yorgunluk faktörünün çok etkin olduğu görülecektir.
Uçuş operasyonları ve emniyet:(3)
Havacılık operasyonlarında emniyet (safety), operasyonun en önde gelen temel konusudur. Havacılıkta, emniyet olmazsa olmazlardandır, birinci sırada önceliklidir. Uçuş emniyeti yüzde yüz tam sağlanmadan (fiiliyatta %100 emniyetin sağlanması mümkün değildir, bir risk daima vardır), havacılık operasyonu yapılamaz. Yapan veya yaptıran olursa sonuçlarına katlanır. Olması gereken budur. Ancak uygulamada emniyet bazen tam olmazsa da olur şeklinde de değerlendirilmekte ve operasyonlar yapılmaktadır. Bu tam olmayabilecek emniyet kalemleri genellikle, MEL (minimum equipment list)’de yer alan bazı ekipman ve cihazların çalışır durumda olmamasına rağmen, “NO GO” olarak nitelendirilenler hariç, sınırlı bir süre veya uçuş için, emniyetle uçuşun yapılabileceği kabul edilmektedir.
Ancak uçuşu yapacak olan, uçuş mürettebatının eksiklik ve elverişsizliklerinin olabileceği durumlarda, uçuşun emniyetle icra edilmesi otoritelerce ve hukuk uygulayıcılarınca kabul edilmekte midir? Uçuş mürettebatının bilerek veya bilmeyerek uçuşa elverişli olmaması ve bu elverişsizliğe karşın işletici tarafından uçuşa zorlanması veya uçmasına göz yumulması, MEL’de müsaade olunan eksiklikler gibi kabul edilebilir mi? Bu sorunun cevabının kesinlikle “HAYIR” , “KABUL EDİLEMEZ” olduğu izahtan varestedir.
Hava aracında bulunmaması veya çalışamaz durumda olan bir cihazın işlevi, “no go item” olmadığı sürece başka yardımcı enstrümanlarla veya pilotun müdahalesi ve çalışması ile telâfi edilebilir. Fakat hava aracındaki sistemleri ve aletleri kullanan, işleten ve gerekli kumandaları veren pilotun eksikliğine, dikkat kaybına, doğru karar verememesine, bu işlevleri tam olarak yerine getiremeyecek durumda olmasına karşın hava aracının uçurulması halinde, emniyetli bir operasyondan bahsetmek mümkün değildir. Fakat uygulamada ekonomik nedenlerle; maliyetleri düşürmek ve kârı artırmak amacıyla, maalesef uçuşa emniyetli ve/veya uygun olmayan “unsafe/unfit to fly” mürettebatla uçuş operasyonlarının yapıldığı bir gerçektir. Bunun faturası ise çok ağırdır. Telâfisi mümkün olmayan facia, kaza, ölüm, sakat kalma, maddî manevî kayıplar, havacılık sektörüne güven kaybı akla ilk gelen sonuçlardır.
1 – Uçuş mürettebatının azami uçuş görev süreleri sınırlaması ve dinlenme süreleri uygulaması ile yorgunluk sonucu doğabilecek olumsuzlukların önlenmesi:
Havacılıkta uçuş mürettebatının azami uçuş ve çalışma süreleri, uçuş emniyeti açıından hayati önem taşımaktadır. Bu nedenle de, ulusal ve uluslararası havacılık otorite ve kuruluşları tarafından bu konu üzerinde hassasiyetle durulmuş ve durulmaktadır.
Sivil havacılık otoritelerince, pilotların ve diğer mürettebatın yorgunluğunun uçuş emniyeti üzerindeki olumsuz etkileri üzerinde durulmuş ve bu nedenle gerek ulusal gerekse uluslararası havacılık mevzuatında, uçuş mürettebatının çalışma ve uçuş ve uçuş görev süreleri ile dinlenme süreleri özel olarak düzenlenmiş, uçuş mürettebatının çalışma ve uçuş saatleri günlük, yedi günlük, 28 günlük ve yıllık olarak sınırlandırılmıştır. Bu sınırlamalara uyulduğunun havacılık otoriteleri tarafından titizlikle takibi gerekmektedir. EASA ORO.FTL 2016 Regulation’u ile getirilen sistem ve bu regülasyona uygun olarak ülkemizde yürürlüğe giren SHT-FTL Talimatı ile benimsenen denetim sistemi ile bu denetimin arzulanan derecede ve etkide yapılması ümit edilmektedir.
Uçuş mürettebatının azami uçuş ve görev süreleri, uçuş mürettebatının sosyal hakkını sağlayıcı bir düzenleme değildir. Bu düzenleme öncelikle uçuş emniyetini sağlamak ve artırmak amacına matuftur.
Ülkemizde uçuş mürettebatının, uçuş ve dinlenme süreleri, Ulaştırma Bakanlığı Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünün(SHGM), 01.01.2017 tarihinde yürürlüğe giren, “Uçuş ve Görev Süresi Sınırlamaları ile Dinlenme Gereklilikleri Talimatı (SHT-FTL) ile belirlenmiştir. (4) Bu talimatın 3(2) maddesinde de belirtildiği üzere; “Bu talimat hazırlanırken Avrupa Komisyonu tarafından yayınlanan 83/2014 sayılı uluslararası regülasyon ile konu hakkında Avrupa Havacılık Emniyet Ajansı (EASA) tarafından yayınlanan kılavuz dökümanlarda belirtilen gereklilikler esas alınmıştır.”. SHT-FTL Talimatı ekinde detaylı olarak çizelgelerle uçuş sektörleri, uçuş görevleri, uçuş sırasında dinlenme sağlanması esas alınarak, Uçuş Görev Süreleri sınırları ve dinlenme süreleri ile gereklilikleri düzenlenmiştir. Avrupa Birliği ile ülkemizde, uçuş mürettebatının azami uçuş görev süreleri ile beslenmeleri ve dinlenme süreleri ve gereklilikleri uyumlu biçimde düzenlenmiş bulunmaktadır.
SHT-FTL’nin 6. maddesi ile, havacılık işletmelerinin bu Talimat’ın gerekliliklerinin sağlanmasına yönelik bir yazılım kullanılması ve bu yazılımda gerçekleşen sürelere ilişkin tüm raporlamalara SHGM (Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü) tarafından erişim sağlanabilmesi için gerekli tüm tedbirlerin alınması zorunluluğu getirilmiştir. Uçuş mürettebatının, Talimat’ta yer alan gerekliliklere uygun olarak uçurulup, dinlendirildiğinin otorite tarafından takibi ve ihlal halinde yaptırım uygulanması amaçlanmaktadır.
Bu Talimat’ın 7(1).maddesinde ise istisnai ve özel durumlar düzenlenmiş ve SHGM’ye işleticilerin detaylı gerekçeleri ile birlikte müracaatı üzerine bu Talimatta belirtilen hususlarla ilgili sınırlamaların, sürelerin ve bununla ilgili uygulamaların dışına çıkılmasına müsaade edebileceği belirtilerek, azami uçuş görev süresi sınırlaması ile dinlenme sürelerinin kısa tutulmasına açık kapı bırakılmıştır. Diğer bir deyişle otorite detaylı gerekçe ile başvuran işleticiye, azami süre aşımı ile uçuş yapma ve uçuş emniyetini tehlikeye sokma müsaadesi bile verebilecektir. Bu tür uygulama daha önce de SHGM tarafından yapılmıştır. Kanaatimizce, uçuş emniyeti ve havacılık operasyonları için son derecede tehlikeli bir kapı, sert (rijid) düzenleme yapılırken açık bırakılmakta ve sertlik (rijidite) yok edilmektedir.
Uçuş mürettebatının uçuş, görev ve dinlenme sürelerinin uçuş emniyeti ile ilişkisi ve hayatî ehemmiyeti, havacılık tarihinde yaşanan kazaların nedenlerini araştıran kaza soruşturma kurullarının araştırmaları, bu araştırmaları tamamlayıcı mahiyette yapılan çalışmalar ve bu konuda yapılan diğer bilimsel çalışmaların sonucunda ulaşılan müşterek bir sonuç olmuştur.
2 – Yeterince dinlendirilmeyen ve yorgunluk (fatigue) sınırlarına yakın veya bu sınırları geçecek şekilde çalıştırılan insanlarda görülen , olumsuz etkiler aşağıdaki gibi tespit edilmiştir.
1. Karar verme hataları
2. Karar vermede ve reaksiyon (tepki) göstermede zayıflama
3. Unutkanlık
4. Duyarsızlık
5. Konsantrasyon eksikliği, kognitif bozukluk
6. Karmaşık görevlerin icrasında kontrolü kaybetmek
7. Rutin görevlerde basit hatalar
8. Görüş alanının daralması
9. Durum farkındalığının kaybı (loss of awareness)
3 – Yorgunluk faktörünün kaza etkisi
Hava aracı kazalarının %70’i insan hatasından kaynaklanmaktadır ve tüm sivil hava aracı kaza sebepleri arasında yorgunluğun oranı ise %20-30’dur. Yorgunluk, insanın dikkat ve performansını düşürdüğünden uçuş emniyeti için bir tehdittir. Uçuş mürettebatı, kalkış ve iniş gibi
uçuşun kritik aşamalarında meydana gelebilecek problemlerde hızlı ve doğru tepki vermek zorundadır. Aksi takdirde uçuş emniyeti tehlikeye girer.(5)
Mevzuatta gerekli değişikliklerin yapılması tek başına yeterli değildir, limitlere işletmelerin (operatörlerin) ve personelin uyması ve uyulduğunun otorite tarafından denetlenmesi gerekmektedir. Zira birincil sebebi yorgunluk olarak kayıtlara geçen sivil hava aracı kazalarının kısa listesi ürkütücü etki yapmaktadır.
Yorgunluk nedeniyle meydana gelen sivil hava aracı kazalarından bazıları; 1993 yılında Guantanamo körfezinde düşen Kalitta International’ın DC8-61F uçağı, 1994 yılında İngiltere’de Coventry’de Air Algerie Havayolunun Boeing 737 uçağı, 1997 yılında Kore Havayollarının Guam’da düşen Boeing 747 uçağı, 1999 yılında American Airlines’ın ABD’de Little Rock’da düşen MD-82 uçağı, 2001 yılında Crossair’in Zürih’de BAe 146 uçağı, 2002 yılında Agco Corp.nin İngiltere’de Birmingham’da düşen Challenger 604 uçağı, 2004 yılında MK Airlines’ın Halifax’da düşen Boeing 747 uçağı ve son olarak 2009 yılında New York’un Buffalo havaalanına yaklaşırken düşen Colgan Air’in Bombardier Q400 uçağının kazaları. Bu listede yer alacak kazaların sayısı maalesef daha yüksektir. Kazasız atlatılan ABD’de Mesa Air Group’a ait olan “ go! Airlines” ‘ın Honululu’dan Hilo’ya 13.02.2007 günü gerçekleştirdiği 1002 uçuş numaralı uçuşunda pilotların uyumaları ve inilecek Hilo havaalanını geçtikten sonra uyanıp geri dönmeleriyle ve salimen inişleriyle sonuçlanan olay da, uçuş mürettebatının yorgunluğunun yol açtığı ve felakete dönüşmeden atlatılmış örneklerinden bir tanesini oluşturmaktadır.(6)
ABD’de NTSB (National Transport Safety Board) 1993-2007 yılları arasında ticari uçuşlarda meydana gelen 10 kazanın, uçuş mürettebatının yorgunluğundan kaynaklandığını ve bu kazalarda 260 kişinin hayatını kaybettiğini bir raporunda kaydediyor. (7)
ABD sivil havacılık otoritesi olan FAA (Federal Aviation Administration) kurallarına göre, ABD’de bir pilotun günlük azami uçuş süresi 8 saattir ve aylık toplam uçuş süresi 100 saati geçemez. ECA’nın Avrupa Birliğinde, kamuoyunun ve hukuki düzenlemeyi yapacak olan EASA ve AB Komisyonu ile üye ülkelerin ulusal otoritelerinin dikkatini, uçuş mürettebatının yorgunluğu ve bu yorgunluğun uçuş emniyeti için oluşturduğu büyük tehlikeye çekebilmek için yaptığı bu uğraşılar da, havayolu yolculuğunun ne kadar güvenli olduğu konusunda ister istemez zihinlerde soru işaretleri yaratmaktadır.
Av. Yaşar Öztürk
y.ozturk@ozturkozturk.av.tr
