6 Eylül 2024 Cuma akşamı, Brezilya Hava Kuvvetleri Havacılık Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA), PS-VPB tescilli Voepass ATR 72-500’ün 9 Ağustos 2024’teki kazasına ilişkin ön raporu yayınladı. Bu rapor, trajik kaza hakkında ilk verileri sağlamaktadır.
Uçak, Paraná’daki Cascavel’deki Colonel Adalberto Mendes da Silva Havaalanı’ndan Guarulhos’taki Governor André Franco Montoro Havaalanı’nı için 58 yolcu ve dört mürettebat ile kalkışı gerçekleştirdi. Uçuş sırasında Vinhedo (São Paulo) üzerinde seyrederken mürettebat uçağın kontrolünü kaybetti.
CENIPA tarafından yayınlanan ön rapora göre hem uçak hem de mürettebat geçerli sertifikalara sahipti ve uçuş sırasında buzlanma koşulları için eğitilmişlerdi. Uçuş sırasında hava trafik kontrolüne acil durum çağrısı yapılmadı.
FDM ve CVR verilerine göre kaza aşağıdaki şekilde meydana geldi;
İlk saha araştırmasında toplanan bilgilere ve Uçuş Veri Kaydedici (FDR) ve Kokpit Ses Kaydedici (CVR) kayıtlarına dayanarak, Araştırma Komitesi uçağın yere çarpmasından önceki olayların sırasını belirledi. Kullanılan zaman referansı UTC olup lokal saat -3’dür.
• 14:58:05 – uçak SBCA’nın 15 pistinden kalkışa geçti, 58 yolcu ve 04 mürettebat vardı;
• 15:12:40 – PERVANE BUZ ÖNLEME Anahtarı 1 ve 2 açıldı;
• 15:14:56 – Merkezi Mürettebat Uyarı Sistemine (CCAS) bağlı Elektronik Buz Dedektörü FL130’u geçtikten sonra bir uyarı sinyali verdi;
• 15:15:03 – GÖVDE BUZ ÇÖZME Anahtarı açıldı;
• 15:15:42 – kokpitte tek bir zil sesi duyuldu. Daha sonra mürettebat, GÖVDE BUZ ÇÖZME Arızası meydana geldiğini ve bunu kapatacaklarını söyledi;
• 15:15:49 – GÖVDE BUZ ÇÖZME Anahtarı kapatıldı;
• 15:16:25 – Elektronik Buz Dedektörü uyarı sinyalini vermeyi bıraktı.
• 15:17:08 – Elektronik Buz Dedektörü bir uyarı sinyali verdi.
• 15:19:13 – Elektronik Buz Dedektörü uyarı sinyalini vermeyi bıraktı;
• 15:23:43 – Elektronik Buz Dedektörü bir uyarı sinyali verdi;
• 15:30:05 – Elektronik Buz Dedektörü uyarı sinyalini vermeyi bıraktı.
• 16:11:02 – Elektronik Buz Dedektörü bir uyarı sinyali verdi;
• 16:12:41 – Elektronik Buz Dedektörü uyarı sinyalini vermeyi bıraktı;
• 16:12:55 – Elektronik Buz Dedektörü bir uyarı sinyali verdi;
• 16:15:16 – SIC (2. Pilot), uçağın varışının koordinasyonu için Guarulhos havaalanındaki havayolunun operasyon görevlisiyle telsiz bağlantısı kurdu;
• 16:16:25 – SIC’nin operasyon görevlisiyle koordinasyonu sırasında, bir uçuş görevlisi interkomdan aradı. SIC, beklemesini söyledi ve operasyon ile konuşmaya devam etti;
• 16:17:20 – Elektronik Buz Dedektörü uyarı sinyalini vermeyi bıraktı. Bu sırada, SIC uçuş görevlisinden operasyon görevlisine iletilecek bilgileri istiyordu;
• 16:17:32 – Elektronik Buz Dedektörü bir uyarı sinyali verdi; bu sırada, PIC yolculara SBGR meydanı ile ilgili hava durumu ve tahmini iniş saati hakkında bilgi veriyordu;
• 16:17:41 – UÇAK GÖVDESİ BUZ ÇÖZME Anahtarı açıldı;
• 16:18:41 – 191kts gösterge hızında, SEYİR HIZI DÜŞÜK uyarısı tetiklendi. Aynı zamanda, SIC operasyon görevlisine bazı bilgileri iletmeyi bitirmek üzereydi;
• 16:18:47 – PIC, SBGR’de iniş yaklaşımıyla ilgili brifingi başlattı. Eş zamanlı olarak, ATC çağrı yaparak 123.25MHz frekansına geçilmesi talimatını verdi;
• 16:18:55 – kokpitte tek bir zil sesi duyuldu. Bu sırada ATC ile iletişim devam ediyordu;
• 16:19:07 – UÇAK GÖVDESİ BUZ ÇÖZME Anahtarı kapatıldı;
• 16:19:16 – mürettebat ATC’ye (São Paulo Yaklaşma Kontrolü) 123.25 MHz frekansında bir çağrı yaptı;
• 16:19:19 – ATC, trafik nedeniyle FL170’in muhafaza edilmesini istedi;
• 16:19:23 – mürettebat ATCye uçuş seviyesini koruyacaklarını ve iniş için uygun noktada olduklarını ve alçalma için talimat beklediklerini söyledi;
• 16:19:28 – 184 kt hızında, tek bir zil sesiyle birlikte DÜŞÜK PERFORMANS uyarısı tetiklendi. Uyarı, ATC ile mürettebat arasındaki mesaj alışverişiyle eş zamanlı olarak tetiklendi;
• 16:19:30 – ATC mesajı onayladı ve beklemeleri talimatını verdi;
• 16:19:31 – Passaredo 2283 uçağı mesajı aldığını bildirdi ve ATC’ye teşekkür etti;
• 16:19:33 – PIC yaklaşma brifingini vermeye devam etti;
• 16:20:00 – İkinci Pilot (SIC) ” buzlanma çok fazla” yorumunu yaptı;
• 16:20:05 – UÇAK GÖVDESİ BUZ ÇÖZME Anahtarı üçüncü kez açıldı;
• 16:20:33 – ATC, uçağın FL170’i muhafaza ederek doğrudan SANPA noktasına uçması için izin verdi ve iki dakika içinde alçalmaya serbest olacaklarını bildirdi;
• 16:20:39 – mürettebat alınan uçuş talimatını onayladı (uçuş mürettebatı tarafından gerçekleştirilen son iletişim);
•16:20:50 – uçak SANPA noktasına uçmak için sağa dönüşe başladı.
• 16:20:57 – dönüş sırasında, 169 kts süratte, tek bir zil sesiyle birlikte HIZ ARTTIRMA uyarısı tetiklendi. Hemen ardından, uçakta, STALL uyarısının gelmesiyle aynı anda titreşim sesi duyuldu;
• 16:21:09 – uçağın kontrolü kaybedildi ve yere çarpana kadar anormal bir uçuş pozisyonuna girdi. Uçak sola doğru 52 derecelik bir yatış ve ardından sağa doğru 94 derecelik bir yatışla saat yönünde 180 derecelik bir dönüş yaptı. Daha sonra, dönüş saat yönünün tersine çevrildi ve uçak yere çarpmadan önce düz bir şekilde beş tam dönüş tamamladı.
Uçuş boyunca buzlanma uyarısı birkaç kez geldi ve devre dışı bırakıldı, 10 saniyelik bir uyarı süresi ve ardından etkinleştirmeler arasında 2 dakikalık aralıklar vardı.
Kazanın nedenlerine ilişkin soruşturma devam etmekte olup, çalışmanın tamamlanmasının ardından yaklaşık bir sene içinde nihai kaza raporu yayınlanacak.
ATR72 uçaklarının buzlanma şatlarında uzun süre kaldığı için yaşanan kazaların ilki 1994 yılında meydana gelen Amerikan Eagle kazasıdır. Sonrasında konuya ilişkin prosedürler oluşturulmasına rağmen, 2002 yılında TransAsia ATR 72 ve 2010 yılında AirCarribian ATR 72 uçakları da şiddetli buzlanma şartlarında alçalma için bekleme esnasında şiddetli buzlanma etkisi ile uçağın kontrolü kaybedilir ve düşerler.
Havacılıkta kurallar KANLA yazılmıştır değişi vardır. Kaza sonrasında nedenler ve alınması gereken önlemler yönetimler tarafından şirket kültürü içinde tüm pilotlara ulaştırılamazsa bu olayda olduğu gibi yıllar sonra aynı kazaların yaşanması maalesef olasıdır. Bu sebepten kaza araştırmalarında insan faktörü ve organizasyon hataları üzerinde ciddi şekilde durulmalıdır. Yaklaşık bir yıl içinde yayınlanabilecek Nihai Kaza Raporunda bu konuların üzerinde durulduğunu görmeyi umut ediyoruz.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
