Şekil 1. Push back öncesi Pitot kılıfları takılı halde bulunan A350-941 uçağı
27 Mayıs 2022’de, Singapur Havayollarına ait 9V-SHH tescilli bir Airbus A350-941uçağı Brisbane Havalimanı (Avustralya)- Changi Havalimanı(Singapur) uçuşu için uçağın taksi yoluna geri itilmesinden(pushback) hemen önce, yan körükte yakıt ikmali yapılan uçağın teknisyeni pitot tüpleri kılıflarının hala takılı olduğunu bildirdi. Daha sonra, kılıflar çıkarılarak geri itme manevrası başlatıldı.
Şekil 2. Görevini tamamlayan Teknisyen diğer bir uçağa hareket ediyor (pitot tüpleri kılıflara takılı)
Şekil 3. Yandaki Uçağın teknisyeni ilgili teknisyeni pitot kılıfları konusunda bilgilendiriyor
Şekil 4. İlgili teknisyen kılıfları çıkarıyor
Yaşanan olay Avustralya Ulaşım Emniyet Bürosu(ATSB) tarafından incelenmesi gereken ciddi bir olay olarak değerlendirilerek soruşturma başlatıldı. Araştırma tamamlanarak olaya ilişkin rapor yayınlandı. buna göre;
ATSB’nin bulguları
ATSB, pitot tüpü kılıflarının çıkarılmasına ilişkin prosedürün (pitot kılıflarının çıkarıldığı bilgisinin sözlü ve görsel olarak kokpit ekibiyle paylaşılması), lisanslı bir uçak bakım teknisyeni tarafından atlandığını tespit etti.
Ayrıca uçuş öncesi, uçağın uçuşa hazırlığı için uçak etrafında yapılması zorunlu olan teknisyen kontrollerinin uygun şekilde yapılmadığı tespit edildi. Bu, kılıfların çıkarıldığını belirlemek için son prosedürel fırsatı temsil etmekteydi. Benzer şekilde, Brisbane Havalimanı’ndaki kapalı devre televizyon görüntülerinden, bu olay sırasında uçuş ekibinin uçuş öncesi harici kontrollerinin zaman zaman kesildiği ve şirket prosedürlerine uygun olarak yapılmadığı tespit edildi.
ATSB önerileri ilgililer tarafından aşağıdaki şekilde düzenlendi.
İkiz görevli teknik personel görevlendirilmesine son verildi. Bu görevlendirmenin teknik personel üzerinde bitkinliğe yol açtığı değerlendirildi. Ayrıca bakım personelinin çalışma saatlerinin hassas şekilde takip edilmesi için düzenleme yapıldı.
Singapur Havayolları, uçuş öncesi harici kontrollerinin gereklilikleri ve önemi konusunda uçuş ekiplerini bilgilendirildi. Buna ek olarak, Singapur Havayolları görünürlüğünü arttırmak için daha uzun şeritlere sahip pitot tüpü kılıfları dağıtımını sağladı.
Bu olay yaklaşık 2 sene evvel yaşanmış olmasına rağmen ilk bakıldığında basit gibi görünen bir hatanın aslında çok ciddi sonuçları olabileceği gerçeğinden dolayı okuyucularımızla paylaşılmasının uygun olacağı değerlendirilmiştir. ATSB’de konunun önemi nedeniyle ciddi olay sınıflandırmasıyla soruşturularak 15 Mart 2024 günü Emniyet raporu olarak yayınlanmıştır. İlgi duyanlar için rapor bağlantı adresi ekte sunulmuştur. https://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2022/aair/ao-2022-032
Pitot tüpleri kılıfları kapalı olarak kalkış yapılması halinde hava hızı ve irtifa bilgilerinin hatalı değerler göstermesi nedeniyle ciddi problemlerle karşılaşılacağı bir gerçektir. Pitot tüplerinin herhangi bir nedenle tıkanması, buzlanması nedeniyle yaşanan problemin doğru yönetilememesi durumunda kazalara sebep olduğu geçmişte görülmüştür.
Yıllar önce kalkışta hız göstergesi arızası nedeniyle denize düşen B757 uçağında 176 kişi yaşamını yitirmiştir. Diğer bir olayda ise Atlas okyanusu üzerinde hız göstergesi arızasının doğru yönetilememesi nedeniyle okyanusa düşen A330 uçağında 228 kişi yaşamını yitirmişti.
Havacılıkta “kuralların kanla yazıldığı” ifadesi geçerliliğini korumaktadır. Dolayısıyla en basit gibi görünen bir kuralın bile asla atlanmaması gereği unutulmamalıdır.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
